様式第1

［記載要領］

１．この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２．×印の項は､記載しないこと。

３．「砂利採取場の区域」については、砂利採取場の所在地及び面積を記載すること。

４．「採取をする砂利の種類及び数量」については、
採取をする砂、砂利又は玉石の種類ごとの数量及び全体の掘削又は
切土の総量をそれぞれ立方メートル単位で記載すること。

５．「砂利の採取の方法及び採取のための設備その他の施設に関する事項」については、
機械掘りまたは手掘りの別を記載するとともに採取の工程ごとに
砂利の採取に係る設備その他の施設の種類、能力及び数並びに
掘削又は切土をする土地の面積及び深さ等を記載すること。

６．「砂利の採取に伴う災害の防止のための方法及び施設に関する事項」については、
掘削（切土を含む。以下同じ。）工程にあっては､
除去した土等の処理方法（水質汚濁防止法（昭和４５年法律第１３８号）
第２条第１項に規定する公共用水域に汚濁水を排出する場合は､
同条第４項に規定する「排出水」に係る同法第３条第１項又は
第３項の規定により定められた「排水基準」を遵守するための方法）及び
ヘドロの処理方法等についてそれぞれ記載するとともに
土地の掘削の跡地の埋め戻しその他の処理の方法を記載すること。

［添付図書］

１．砂利採取場及びその周辺の状況を示す見取図

２．砂利採取法第３条の砂利採取業者登録通知書の写し

３．砂利採取場を管理する事務所の名称、住所及び連絡先

４．当該事務所の業務主任者の氏名及び砂利採取業務主任者合格証の写し

５．業務主任技術者が砂利採取場において、認可採取計画に従って
砂利の採取が行われるよう監督するための計画書。

６．砂利採取場において土地の掘削または切土に係る跡地の埋戻しを行う場合にあっては､
埋戻しのための土砂等を砂利採取場に運搬する経路を記載した書面と併せて
跡地埋戻し及び原形復元についての契約書

７．砂利採取場からの砂利採取の方法及び砂利採取場から
国道または都道府県に至るまでの砂利の搬出の経路を記載した書面

●砂利採取法第２０条変更認可申請

様式第２

（備考）１．この用紙の大きさは､日本工業規格Ａ４とすること。

２．×印の項は､記載しないこと。