河川敷地一時使用届出書

                                                 　　　　　　    平成　　年　　月　　日
       国土交通省東北地方整備局 
       福島河川国道事務所　　出張所長  殿

                                          (住　　所)
                                          (氏　　名)
      　　　　印
                                          (電話番号)

　下記のとおり、河川敷地を使用しますので、届出します。

                                       記
  １．河川の名称      阿武隈川水系   
  ２．場　　　所      
  ３．目　　　的　　　
  ４．期　　　間      平成　　　年　　月　　日    時から
                      平成　　　年　　月　　日    時まで
  ５．面　　　積       　 ㎡
　６．人　　　数          人
  ７．仮設物の設置の有無 ( 有・無 )  ･･････････････  有りのときは次の事項
    (1) 仮設物の名称・種類等
    (2) 仮設物の位置及び撤去方法
    (3) 洪水のおそれのある時の措置
  ８．担当者の住所　
              氏名  
              連絡先電話番号　
  ９．その他
 使用上の留意事項等
  1 河川管理施設を損傷しないよう注意し、損傷した場合には、指示に従い原形復旧します。
  2 設置した仮設物は、洪水により支障を生じるおそれがある時、又は河川管理者から指示があった    時は、ただちに撤去します。
  3 使用後の後片づけ、清掃等は入念に行い、河川美化に努めます。
  4 堆積土砂、除草、ゴミ等が出た場合には、持ち帰って処分します。
  5 自動車等の乗り入れは、河川管理者の指示に従います。
  6 伐採（除草含む）した物は届出者で適正に処分します。
　7 届出時に使用前の写真を添付し、使用中・使用後の写真を、使用後に提出します。
   ◎添付書類等

①	位置図（1/50,000 ～ 1/2,500 程度）
②	平面図（1/1,000 ～ 1/200 程度）
③	現況写真（作業前・作業中・作業後）
                                           ・・・ 作業中・作業後については後日提出
④	工程表(日程及び時間) 
⑤	その他（作業に関する図書）